Seu veneno é cruel, el, el, elll...

Paciente JLB, sexo masculino, 26 anos, da zona rural, acaba de dar entrada na Emergência com quadro de visão turva, episódios de vômitos, urina escura (sugestivo de hemoglobinúria ou mioglobinúria) e dores musculares por todo corpo. Relata que os sintomas iniciaram a mais ou menos 24 horas atrás, após “furar o pé em um galho”. Ao exame, EG regular, consciente, orientado, anictérico, eupneico, acianótico, hipocorado (+/4+), desidratado (+/4+). ACV: RCR, 2TBNF, S/S. FC=100; AR: MV+AHT, s/ RA. ABD: plano depressível.

IM: 1 Martelli, Anderson, et al. "Aspectos Clínicos e Fisiopatológicos da Rabdomiólise após Esforço Físico Intenso."

Qual sua hipótese diagnóstica?

No caso apresentado, o paciente foi picado por uma cobra cascavel e no momento da picada, o paciente não distinguiu pois estava na mata andando descalço sobre os galhos secos e pedras. O tema da nossa semana é Sistema Renal, e qual a relação deste sistema com o caso apresentado? VEM COMIGO!

A insuficiência renal aguda (IRA), é uma das principais complicações de acidentes por picada de serpentes. A etiopatogenia da lesão renal está associada à nefrotoxicidade da peçonha das serpentes Vipera russelli, Crotalus e Brothropus, principalmente. Além da peçonha agir diretamente no sistema renal, a miólise, hemólise, hipotensão, coagulação capilar gromerular, dentre outros fatores, há uma ação prejudicial direta na filtração glomerular, levando ao caso de IRA.

É importante ressaltar que, as serpentes do gênero Crotalus são encontradas no Brasil, e a espécie mais conhecida é a “Catralus durisus” ou Cascavel. Entre as peçonhas brasileiras, a Crotálica é a mais letal, responsável pela letalidade em mais de 70% dos casos. O efeito desta peçonha é multifatorial, sendo visto na Tabela 3. Nosso foco hoje, são as lesões renais. Então, como elas são desencadeadas?

Pinho, Fábio O., Edivaldo C. Vidal, and Emmanuel A. Burdmann. "Atualizaçäo em insuficiência renal aguda: insuficiência renal aguda apos acidente crotalico."

O desenvolvimento da lesão renal também está associado a vários fatores, como a idade do paciente o nível de hidratação do mesmo, a idade e o tamanho da serpente, a quantidade de peçonha que foi inoculada, alguma doença de base ou o uso de medicamente depressores do sistema renal.

A cor escurecida da urina está associada à mioglobinúria vinda da rabdomiólise ocasionada pela toxicidade da peçonha da serpente. A fisiopatologia da rabdomiólise está associada ao acúmulo de Ca intracelular, à formação de radicais livres e diminuição de ATP. Além da liberação de substâncias tóxicas para os rins. As alterações hidroeletrolíticas ocasionadas pela mudança na concentração de íons e de substancias (proteases, radicais livres) liberadas na corrente sanguíneas com a lise do miócito, alteram o pH sanguíneo, aumentam a atividade hemodinâmica e compensações ácido-básicas do grande regulador desta atividade, o rim, que devido a tamanhas alterações, entrará em insuficiência com posterior lesão tubular.

A mioglobina liberada na circulação, será facilmente filtrada no glomérulo. Seu potencial nefrotóxico, está associado ao seu baixo peso molecular. Após 6 horas, aproximadamente, ao dano muscular já é visualizado a alteração da coloração da urina e diminuição da função renal. A função básica do rim de excreção e manutentação da homeostase hidroeletrolítica do organismo vai sendo perdida aos poucos.

Pinho, Fábio O., Edivaldo C. Vidal, and Emmanuel A. Burdmann. "Atualizaçäo em insuficiência renal aguda: insuficiência renal aguda apos acidente crotalico."

O diagnóstico é clínico e laboratorial pela presença de mioglobina na urina. O tratamento é à base de soro anti – crotalicus, antibióticos, prevenção contra o tétano e o tratamento das manifestações ocasionadas pela peçonha como as lesões renais.

Pinho, Fábio O., Edivaldo C. Vidal, and Emmanuel A. Burdmann. "Atualizaçäo em insuficiência renal aguda: insuficiência renal aguda apos acidente crotalico." J. bras. nefrol 22.3 (2000): 162-8.

Martelli, Anderson, et al. "Aspectos Clínicos e Fisiopatológicos da Rabdomiólise após Esforço Físico Intenso." Biológicas & Saúde 4.13 (2014).

Amaral, Carlos Faria Santos, et al. "Insuficiência renal aguda secundária a acidentes ofídicos botrópico e crotálico. Análise de 63 casos." Rev Inst Med trop São Paulo 28.4 (1986): 220-7.

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